特别提示：以下解答仅供参考，实际以医保政策为准

省本级医保门诊共济政策自2022年10月1日起正式实施以来，受到老同志广泛好评。为进一步做好相关政策宣传，维护老同志合法权益，我们将近期老同志迫切想了解的几个问题进行了整理，并向相关职能部门和医保定点医院等单位进行了咨询，现将了解的情况以问答的形式呈现给大家，供大家参考。

问题1：哪些人群可以享受门诊统筹医保报销？

湖南省本级、长沙市（含望城区、长沙县、浏阳市）、株洲市、湘潭市及区县职工医保（含灵活就业参保人员）。

问题2：所有医保定点医院门诊都可以报销吗？

是的。但是医院不同，起付标准和报销比例会不同。

问题3：具体的起付标准和报销比例是多少？

一级定点医疗机构及基层定点医疗卫生机构，不设起付标准（俗称“门槛费”），按70%比例报销。如校医院、桔子洲三真社区卫生服务中心等医疗机构；二级定点医疗机构起付标准（门槛费）200元，按60%比例报销；三级定点医疗机构起付标准（门槛费）300元，按60%比例报销。

问题4：每次门诊费用都能全部报销吗？

根据医保政策规定，纳入报销范围内的门诊费用为总费用先减去对应自付金额（或不纳入门诊医保报销的项目费用），再减去门槛费，剩余金额再按比例报销。具体计算公式是：

报销金额=（报销范围内的门诊费用-门槛费）*报销比例

举例说明：某患者在定点医疗机构就医，总费用为400元，其中需自付费用10%（即40元，这40元的费用不可报销），因此，此次报销范围内门诊费用为360元。说明：关于例子中的“自付费用”，在实际消费中，患者是否需要自付？自付比例多少？均以医保政策规定的为准。

问题5：总费用没有达到起付标准是不是就不能报销呢？

是的。在二、三级医院门诊治疗费用如未达到200元或300元门槛费用，那此次门诊报销金额为0，患者需自付本次所有费用。但是可以累计，达到起付标准后，再按60%比例报销。

问题6：门诊统筹报销额度有封顶吗？

有的。其中，退休人员2000元/年；在职职工1500元/年。请留意年度。

问题7：报销时要带什么证件？

方式一：医保结算时，出示身份证或社会保障卡，两证之一即可。

方式二：在微信中搜索“我的医保凭证”小程序，激活本人账号。在门诊医保结算时，向医保结算工作人员出示“我的医保凭证”小程序中的个人信息。

问题8：是不是只要在医院门诊做检查、开药都可以报销吗？

不是的。要在规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和医用耗材目录范围内的才能报销。具体哪些检查或药品可以报销、自付比例多少，医院医保系统中已经明确。

问题9：看急诊等产生的所有费用有报销吗？

急诊和门诊的费用统一报销标准。住院前72小时内在急诊产生的抢救费直接纳入本次住院费用中报销。其它不符合抢救标准的急诊费用按门诊统筹标准报销。

问题10：核酸检测、体检可以报销吗？

不能。医保不予报销的情况有：1.应当从工伤保险基金中支付的；2.应当由第三方负担的；3.应当由公共卫生负担的；4.在境外就医的；5.体育健身、养生保健消费、健康体检、美容整形等；6.国家规定的医保基金不予支付的其他费用；7.超出医保目录部分：药品目录、诊疗项目目录、服务设施目录。8.包括起付线以下、封顶线以上、医保目录外的费用等。

问题11：门诊医保报销结算注意事项。（实际流程以医院的安排为准）

患者请携带身份证（或社会保障卡）或者“我的医保”微信小程序就医；就诊时请告知医生医保的类型；在医保窗口结算时告知收费人员此次纳入职工门诊医保报销。

特别提醒：就诊时请遵循当时医院疫情防控要求，例如需要提供48小时核酸、佩戴口罩等等。

离退休工作处、老科协

2022年10月31日